Запись на безвозмездную донацию

После записи на безвозмездную донацию Вам перезвонит медицинская сестра отделения комплектования доноров крови (с 12.00 до 16.00) для согласования даты донации.

Ф.И.О. (полностью):

Дата рождения:

Адрес регистрации:

e-mail:

Контактный телефон:

Донация:

Безвозмездная

Желаемая дата донации:

Антиспам:

Powered by ChronoForms - ChronoEngine.com